Seguro Saúde e Cirurgia Bariatrica

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A percentagem da população que é portadora de obesidade no Brasil está em torno de 10% (13% são mulheres e 6% homens), diferente dos Estados Unidos, onde 30% da sua população é obesa. Somos muito influenciados pelos hábitos alimentares americanos, e por isso devemos tomar medidas preventivas para não atingirmos índices tão alarmante quanto nossos vizinhos do norte. Estatísticas do Hospital das Clínicas revelam que 40% dos brasileiros adultos têm excesso de peso. Se esses índices se mantiverem na proporção em que se apresentam hoje, em algumas dezenas de anos todos os brasileiros terão excesso de peso.

A obesidade foi catalogada na listagem da Associação Médica Brasileira (AMB) em 1996, e passou a ser considerada doença, tornando-se assim, objeto de inquestionável cobertura pelos planos de saúde. Sua validade se aplica mesmo para aqueles contratos firmados antes da data da catalogação pela AMB. Não importando, todavia, o argumento das seguradoras de que as cláusulas de exclusão possuíam amparo na legislação da época da contratação; conforme entendimento da grande maioria dos Tribunais de Justiça do país.

Tampouco importa o argumento utilizado por uma outra seguradora que se negava a cobrir as despesas de uma cirurgia de redução de estômago, alegando ser a obesidade uma doença crônica que não teria cobertura do seguro. Argumento este não aceito, contudo, pela Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás, cujo entendimento é: o consumidor que adere ao plano de saúde, busca garantia da assistência quando necessita, principalmente quando sua vida está em risco. Não sendo tolerável argumentos como o da seguradora, que comprovam sua má-fé para com seus segurados, tendo em vista a proibição de cláusulas restritivas, e o fato da obesidade, hoje, ser comprovadamente uma doença. A empresa foi condenada a ressarcir os gastos de seu cliente.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), que surgiu em 1990, é aplicável também aos contratos de seguro. Estabelece em seu Artigo

51 , um rol de situações que tornam algumas cláusulas contratuais nulas de pleno direito, ou seja, não têm qualquer validade na relação jurídica, não podendo o segurador eximir-se de cobrir tais gastos, sob pena de contrariar o aludido artigo.

O Código de Defesa do Consumidor surgiu justamente para equilibrar as relações entre consumidor e fornecedor de produtos e/ou serviços. Estabelece que as normas reguladoras das relações de consumo são de ordem pública e de interesse social. Ora, isto quer dizer que, por terem esta natureza, suas regras não podem ser modificadas pela vontade das partes, sob nenhuma hipótese. As normas contidas no CDC, tampouco podem ser alteradas por lei posterior que venha a diminuir e/ou tolher os direitos do consumidor. Só são permitidas mudanças se mantiverem ou aumentarem os direitos destes.

Por estas razões, se houver uma cláusula de exclusão no contrato de adesão do seguro, que signifique uma restrição à cobertura de alguma enfermidade, são nulas de pleno direito. Esta proteção é um dos mais importantes instrumentos de defesa do consumidor, justamente em resposta à multiplicação dos contratos de adesão, o que impossibilita o contratante discutir as bases contratuais.

O entendimento da jurisprudência majoritária é que tanto a cirurgia bariátrica (redução de estômago), quanto as cirurgias plásticas, estas provenientes da grande perda de peso, e tudo o mais que for associado à tratamentos de obesidade, devem ter seus gastos cobertos pelos planos. Esta obrigação, que se reverteu numa conquista para o cidadão, deve-se ao fato da obesidade ter sido reconhecida como doença pela Organização Mundial de Saúde e catalogada pela Associação Médica Brasileira.

A cobertura da cirurgia plástica gera muita discussão judicial, pois pode ser tanto de natureza estética, quanto reparadora. As de natureza estética, obviamente podem ser excluídas dos contratos sem susto, por não se tratar de enfermidade, sendo ponto pacífico entre as partes e a justiça. Porém, a maioria dos desembargadores dos tribunais de justiça mais conceituados do país, entende que cirurgia plástica para correção de obesidade mórbida tem caráter de reparação, e não estético.

Um bom exemplo é o caso de uma seguradora no Distrito Federal que alegou não cobertura dos gastos com a plástica reparadora, tendo em vista que a perda de peso não acarreta qualquer perda funcional de órgão ou membro. Motivo pelo qual teria natureza estética e não estaria previsto no contrato. A Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça daquela unidade federativa (DF), sem aceitar este argumento, mandou que a cirurgia fosse paga.

Corroborando com este entendimento, uma desembargadora do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, considera que o fator determinante dessas cirurgias plásticas, tem como finalidade dar continuidade ao tratamento iniciado com a cirurgia de redução do estômago. A plástica é necessária para a restauração do bem estar físico e psíquico do paciente e para sua completa reabilitação. Além de constituir-se como conseqüência lógica do tratamento de obesidade mórbida.

Portanto, conhecer seus direitos permite ao obeso sair do lugar de excluído, onde ele se encontra com tanta freqüência, e passar a exercer sua cidadania com legitimidade, utilizando a justiça em prol de sua saúde.